无法提供电子病历修改记录判有责

2020-11-23

湖北诚实计算机司法鉴定所之案例:

患者刘某某,因骨折于入住被告医院治疗。1月后医师同意第二天出院,可是到第二天早上患者因急性肺动脉栓塞宣布临床死亡。患者家属诉讼法院,法院委托湖北诚实计算机司法鉴定所对患者住院电子病历的真实性与完整性进行鉴定。

经鉴定,由于被告医院电子病历系统中管理病程记录的电子病历系统无保留病程记录历次修改痕迹的功能,医院没有启用电子签名功能,质控功能形同虚设,完全没有起到质控的作用,可以查看出最后修改日期在事故发生后,但无法进一步具体到修改具体内容。因此,由于送鉴病历材料真实性与完整性存在争议。法院最终依此判断被告医院承担全部的责任,赔偿原告70多万元

事实上,这些年电子病历的普及,虽然一定程度上改善了医生的重复劳动。但从某种程度上也增加了医生出现错误的可能。

“乱用模板”、“病例安全化”、“1人创造”等是目前中国各级医院电子病例应用中的最常见的乱象,而除了这些之外,还有各种电子病历常见的错误。湖北诚实计算机司法鉴定所通过近几年法院委托的电子病历鉴定案件发现了医院几个电子病历的小故事。

01

复制粘贴老出错

如果 A 病人的病历中,出现 B 病人的名字,那一定是把 B 病历的内容原封不动想都不想就贴进来了,这时如果有质控预警提示,就不会犯这种错误。

02

不同的程序总要换

门诊医嘱,住院医嘱 (+出院病人),电子病历,三个不同的账号,不同的密码,每次老师让打点儿啥的时候,总是登了这个,换那个。

03

「无纸化办公」更费纸

原来手写病历纸,纸张质量一般,成本比较低,随写随修改,反而浪费不多。

现在都写在电脑里,写的有没有错误从不回头看一遍。打印出来签字,看到有错以后重新改完再打一遍,还有错再改再打印,一页病历可能反复打印很多次。

而且有时候打印字迹不清了、打歪了、卷纸了,又要重新打。都是雪白的原生木浆打印纸,极为浪费。

更可笑的是,已经完全电子化的化验单,送病历时要先打印成纸版。送到病案室后再扫描成电子扫描版,病人再复印就把扫描件再打印。

04

出院病历找不到

病人出院之后,病历就从电子病历的软件,挪进了住院医嘱的软件 (电子病历的软件,只能查出院时间,打不开)

如果病人出院一个月,病历就在哪儿都看不到了,想查个病历,得先去查出院时间,然后去另一个软件刨,想查个陈年老病人的病历,得打医务科电话......

05

经常下线让人烦

每十五分钟就自动下线 (没具体看过表,大概估计是 15 分钟,但按我打病程打着打着就跳的速度,我觉得,15 分钟都估计多了) 让你重新登陆。

有时候正敲得起劲儿,啪!回到登陆页面了!之前没保存的东西,就变成了一片空白!你就重新开始吧。所以,到了后面,养成了敲几行就保存的习惯

06

病历模版加不上

加模版也挺不给力的,要通过复杂的方式才能添加到科室公用模版,所以,经常是每个个人带教的模版都不一样~对于我这种对软件不熟悉的,我就干脆用通用模版敲~

07

病历保存累成狗

打好的病历,有时候还保存不上,我一般先看病人男女,然后把跟性别有关的都改了 (月经史,鉴别诊断神马的),然而,经常 保存不上!

点了保存,在保存成功的提示窗口下,伴随出现的是:模版又给跳回来了,变得男女不分!

所以,我一般都保存两次,确保无误,然后再敲其他的东西,敲好了保存两次,确保无误再提交 (保存不提交,等于是草稿状态,不属于修改病历)

08

病历首页修改难

因为病人信息提供不全,需要修改病历首页,补充信息:一点修改,华丽丽地变成一页亮瞎眼的全白,你就一个一个重新输,重新点吧!

我们都是病历首页改一点就打出一页新的,下次修改的时候,看着输!(一次一次的身份证号,手机号,简直是噩梦的存在) 一些不知道如此腻害的新手,往往得对着一页白板懵成一只呆瓜!

09

移动病历卡成渣

美其名曰「移动查房系统」,号称 5 万一台,就是电脑+移动桌,特别卡!查完一个病房,病历都没打开。

实习生除了要跟带教一起连推带拉那个金属病历车以外,现在还得专门派一个人推着这个摆设!(万向轮还不好使,总跑偏)。不推?扣钱!

随着医疗纠纷的频繁出现,很多的总结都落实在没有做好病例的书写,从而变本加厉的提出各种新的要求,甚至提出「痕迹化管理」,只要做的事都必须在病例中体现,没有写就等于没有做。

硬生生把医生变成了有口无心念经的和尚。紧抓病例书写变成老生常谈,但医疗纠纷仍层出不穷,而得出的总结竟然是病例书写抓的还不够,写的还不全。

医疗纠纷的多少直接关联的是我们的医疗质量,医疗质量的保证是在于面对病例我们思考了什么、做了什么,而不至于我们写了什么。

以往我们写病例还依靠脑子和手,如今越来越多的年轻医生用的最多的就是鼠标。

大块的复制、粘贴,造就了热闹非凡的、厚厚的病例,但仔细看一下打印下来的病例,有的姓名、性别都会搞错,病程录每天的心率、体温都持久的恒定,每个手术记录的操作过程、术中发现如同流水线上同一磨具做出的产品.......

病例书写的本质,我认为是客观反映每个患者在院期间接受诊断、治疗的过程,以及在这个过程中各级医生对病情的观察、分析、预防和采取的措施。

而如今病例书写往往成了住院医师的唯一任务,上级医生很多的活,包括主任、主治查房记录、手术记录等,都由年轻医生一手「创造」。

而平时的病程记录,由于工作繁忙、惰性、厌恶心理等原因,往往没有及时书写,过后大量病例的集中书写,把「病程录」变成了「回忆录」,期间的模板的应用,类似病例的复制、粘贴,也就无质量可言了。

上级医生的签名、修改基本上也是由书写病例的年轻医生一手代劳的。

我想,这才是病例问题中最大的坑,由医师自己刨出来的,最终将自己埋进去。


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